Ureteral reimplantation in urinary diversions: its the laparoscopy an option?

==Resumo==

====Introdução====

A estenose ureterointestinal é uma complicação relativamente frequente após derivações urinárias. A correção laparoscópica raramente é usada, embora seja uma opção terapêutica.

====Objetivo====

Mostrar a técnica cirúrgica, passo a passo, da correção laparoscópica da estenose ureteral/ureterointestinal.

====Métodos====

Foi apresentado um vídeo de uma correção laparoscópica de uma estenose ureteral distal num paciente submetido a cistectomia radical laparoscópica com confeção neobexiga ortotópica.

====Resultados====

Foi possível a correção laparoscópica da estenose distal do ureter direito, com bons resultados e sem complicações.

====Conclusão====

A abordagem laparoscópica mostrou‐se eficaz para o tratamento da estenose ureter/anastomose ureterointestinal e deve ser considerada uma boa opção de tratamento.

==Abstract==

====Introduction====

The ureterointestinal stenosis is a relatively frequent complication after urinary diversions. The laparoscopic approach is rarely used but stay a therapeutic option.

====Purpose====

Show the surgical technique, step by step, of the laparoscopic ureteral/ureterointestinal estenosis correction.

====Methods====

A vídeo of a distal ureteral stenosis laparoscopic correction, on a patient that undergone laparoscopic radical cystectomy with orthotopic neobladder confection, was presented.

====Results====

It was possible the laparoscopic correction of a distal right ureter estenosis with good results and no complications.

====Conclusion====

The laparoscopic approach proved effective for treating ureter/ureterointestinal anastomosis stenosis and should be taken as a good option of treatment.

==Palavras‐chave==

Estenose ureterointestinal ; Correção laparoscópica ; Derivações urinárias ; Estenose ureteral

==Keywords==

Ureterointestinal stenosis ; Laparoscopic correction ; Urinary diversions ; Ureteral stenosis

==Introdução==

A cistectomia radical constitui atualmente o tratamento ''gold standard''  para o tratamento das neoplasia invasivas e recidivantes de alto risco da bexiga <sup>[[#bib0035|1]]  ;  [[#bib0040|2]]</sup> . A morbilidade associada a este procedimento cirúrgico major é elevada, e a estenose ureteral, ou da anastomose, entre o ureter e o intestino é uma complicação relativamente frequente <sup>[[#bib0045|3]] ; [[#bib0050|4]]  ;  [[#bib0055|5]]</sup> . A abordagem endoscópica constitui uma boa forma de tratamento, embora muitas vezes ineficaz. A cirurgia aberta é uma opção com melhor eficácia, mas está associada também a importante morbilidade[[#bib0060|<sup>6</sup>]] . A abordagem laparoscópica não tem sido muito utilizada pelo facto de estes doentes terem história de cirurgia abdominal prévia (cistectomia radical), o que constitui uma contraindicação relativa e por ser considerada de elevada exigência técnica.      

==Objetivo==

Este trabalho teve como principal objetivo mostrar a abordagem laparoscópica como uma opção exequível e válida no tratamento de estenoses ureterais e ureterointestinais após cistectomia.

==Metodologia==

Foram realizados 2 procedimentos de reimplantação ureteral laparoscópica. Os doentes tinham sido previamente submetidos a cistectomia radical laparoscópica, com confeção de neobexiga ortotópica. Ambos os doentes desenvolveram uretero‐hidronefrose direita ([[#fig0005|fig. 1]] ) cerca de um ano após a cistectomia radical, com necessidade de colocação de nefrostomia percutânea temporariamente. Nos 2 casos foi realizada uma tentativa de tratamento endoscópica (dilatação endoscópica anterógrada), mas sem sucesso, tendo sido proposto aos pacientes a realização de uma correção laparoscópica.

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[[Image:draft_García_297239502-1-s2.0-S2341402216000045-gr1.jpg|center|px|Nesta figura observamos em tomografia a presença de uretero‐hidronefrose direita ...]]


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Figura 1.

Nesta figura observamos em tomografia a presença de uretero‐hidronefrose direita (A) e a provável localização da estenose (''B''  e ''C''  – setas vermelhas). Em ''D''  está patente, de forma esquemática, a forma de confeção da neobexiga ortotópica. Em ''E''  é visível, de forma esquemática, a provável localização da estenose neste caso clínico particular (setas vermelhas).                  

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==Resultados==

Foram utilizadas 5 portas de laparoscopia, 2 de 10 mm e 3 de 5 mm, conforme ilustrado na [[#fig0010|figura 2]] . A técnica cirúrgica utilizada em ambos casos seguiu os seguintes passos:
* Colocação de portas de laparoscopia.
* Lise de aderências e identificação do ureter direito.
* Identificação da zona estenótica (ureter ou anastomose ureterointestinal).
* Referenciação do ureter da ansa aferente da neobexiga.
* Excisão da área estenótica e preparação da anastomose.
* Colocação de cateter ureteral duplo J.
* Confeção da anastomose (uretero‐ureteral / uretero‐ansa aferente da neobexiga).
* Revisão sistemática da cavidade abdominal e da hemóstase;
* Encerramento das portas de laparoscopia.

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[[Image:draft_García_297239502-1-s2.0-S2341402216000045-gr2.jpg|center|565px|Observamos a posição das 5 portas de laparoscopia. Em A o esquema ilustrativo e ...]]


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| <span style="text-align: center; font-size: 75%;">

Figura 2.

Observamos a posição das 5 portas de laparoscopia. Em ''A''  o esquema ilustrativo e em ''B''  uma fotografia real.                  

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Foi possível a correção cirúrgica (reimplantação do ureter direito na ansa aferente da neobexiga em um dos pacientes e anastomose uretero‐ureteral no outro caso – vídeo apresentado no Congresso da Associação Portuguesa de Urologia 2015). O tempo de cirurgia foi de 180 minutos no primeiro caso e de 200 minutos no segundo. A duração do internamento foi de 6 dias e as nefrostomias foram removidas em ambos os doentes ao fim do primeiro mês. Os cateteres ureterais duplo J foram removidos por cistoscopia flexível, cerca de 4 semanas após os procedimentos. Não se registaram complicações peri e pós‐cirúrgicas. Na reavaliação ao segundo mês após a cirurgia, os pacientes estavam assintomáticos e sem evidência imagiológica de hidronefrose.

==Conclusão==

A abordagem laparoscópica mostrou ser uma técnica eficaz e segura para o tratamento das estenoses ureterais, ou da anastomose ureterointestinal, em doentes submetidos a cistectomia radical com neobexiga ortotópica, como derivação urinária. A laparoscopia na resolução deste tipo de complicações deve ser levada em conta como opção de tratamento.

==Responsabilidades éticas==

===Proteção de pessoas e animais===

Os autores declaram que para esta investigação não se realizaram experiências em seres humanos e/ou animais.

===Confidencialidade dos dados===

Os autores declaram ter seguido os protocolos do seu centro de trabalho acerca da publicação dos dados de pacientes.

===Direito à privacidade e consentimento escrito===

Os autores declaram ter recebido consentimento escrito dos pacientes e/ ou sujeitos mencionados no artigo. O autor para correspondência deve estar na posse deste documento.

==Conflito de interesses==

Os autores declaram não haver conflito de interesses.

==Bibliografia==

<ol style='list-style-type: none;margin-left: 0px;'><li><span id='bib0035'></span>
[[#bib0035|1]] J.A. Witjes, E. Compérat, N.C. Cowan, M. De Santis, G. Gakis, N. James, T. Lebrét, A. Sherif, A.G. van der Heijden, M.J. Ribal. MUSCLE‐INVASIVE AND METASTATIC BLADDER CANCER ‐ LIMITED UPDATE march 2015. Guidelines of European Association of Urology 2015.</li>
<li><span id='bib0040'></span>
[[#bib0040|2]] M. Babjuk, A. Böhle, M. Burger, E. Compérat, E. Kaasinen, J. Palou, M. Rouprêt, B.W.G. van Rhijn, S. Shariat, R. Sylvester, R. Zigeuner. Guidelines on Non‐muscle‐invasive Bladder Cancer (Ta, T1 and CIS) ‐ limited update March 2015. Guidelines ofEuropean Association of Urology 2015.</li>
<li><span id='bib0045'></span>
[[#bib0045|3]] S.J. Raza, T. Wilson, J.O. Peabody, P. Wiklund, D.S. Scherr, A. al-Daghmin,  ''et al.''; Long‐term oncologic outcomes following robot‐assisted radical cystectomy: Results from the International Robotic Cystectomy Consortium; Eur Urol., 68 (2015), pp. 721–728</li>
<li><span id='bib0050'></span>
[[#bib0050|4]] M.S. Khan, C. Gan, K. Ahmed, A.F. Ismail, J. Watkins, J.A. Summers,  ''et al.''; A single‐centre early phase randomised controlled three‐arm trial of open. Robotic, and laparoscopic radical cystectomy (CORAL); Eur Urol. (2015)</li>
<li><span id='bib0055'></span>
[[#bib0055|5]] L.R. Kavoussi, A.W. Partin, A.C. Novick, C.A. Peters. Campbell‐Walsh Urology 10th Edition 2012, Section XV. Benign and Malignant Bladder Disorders.</li>
<li><span id='bib0060'></span>
[[#bib0060|6]] N. Lawrentschuk, R. Colombo, O.W. Hakenberg, S.P. Lerner, W. Mansson, A. Sagalowsky,  ''et al.''; Prevention and management of complications following radical cystectomy for bladder cancer; Eur Urol., 57 (2010), pp. 983–1001</li>
</ol>