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Resumo
Introdução
A estenose ureterointestinal é uma complicação relativamente frequente após derivações urinárias. A correção laparoscópica raramente é usada, embora seja uma opção terapêutica.
Objetivo
Mostrar a técnica cirúrgica, passo a passo, da correção laparoscópica da estenose ureteral/ureterointestinal.
Métodos
Foi apresentado um vídeo de uma correção laparoscópica de uma estenose ureteral distal num paciente submetido a cistectomia radical laparoscópica com confeção neobexiga ortotópica.
Resultados
Foi possível a correção laparoscópica da estenose distal do ureter direito, com bons resultados e sem complicações.
Conclusão
A abordagem laparoscópica mostrou‐se eficaz para o tratamento da estenose ureter/anastomose ureterointestinal e deve ser considerada uma boa opção de tratamento.
Abstract
Introduction
The ureterointestinal stenosis is a relatively frequent complication after urinary diversions. The laparoscopic approach is rarely used but stay a therapeutic option.
Purpose
Show the surgical technique, step by step, of the laparoscopic ureteral/ureterointestinal estenosis correction.
Methods
A vídeo of a distal ureteral stenosis laparoscopic correction, on a patient that undergone laparoscopic radical cystectomy with orthotopic neobladder confection, was presented.
Results
It was possible the laparoscopic correction of a distal right ureter estenosis with good results and no complications.
Conclusion
The laparoscopic approach proved effective for treating ureter/ureterointestinal anastomosis stenosis and should be taken as a good option of treatment.
Palavras‐chave
Estenose ureterointestinal ; Correção laparoscópica ; Derivações urinárias ; Estenose ureteral
Keywords
Ureterointestinal stenosis ; Laparoscopic correction ; Urinary diversions ; Ureteral stenosis
Introdução
A cistectomia radical constitui atualmente o tratamento gold standard para o tratamento das neoplasia invasivas e recidivantes de alto risco da bexiga 1 ; 2 . A morbilidade associada a este procedimento cirúrgico major é elevada, e a estenose ureteral, ou da anastomose, entre o ureter e o intestino é uma complicação relativamente frequente 3 ; 4 ; 5 . A abordagem endoscópica constitui uma boa forma de tratamento, embora muitas vezes ineficaz. A cirurgia aberta é uma opção com melhor eficácia, mas está associada também a importante morbilidade6 . A abordagem laparoscópica não tem sido muito utilizada pelo facto de estes doentes terem história de cirurgia abdominal prévia (cistectomia radical), o que constitui uma contraindicação relativa e por ser considerada de elevada exigência técnica.
Objetivo
Este trabalho teve como principal objetivo mostrar a abordagem laparoscópica como uma opção exequível e válida no tratamento de estenoses ureterais e ureterointestinais após cistectomia.
Metodologia
Foram realizados 2 procedimentos de reimplantação ureteral laparoscópica. Os doentes tinham sido previamente submetidos a cistectomia radical laparoscópica, com confeção de neobexiga ortotópica. Ambos os doentes desenvolveram uretero‐hidronefrose direita (fig. 1 ) cerca de um ano após a cistectomia radical, com necessidade de colocação de nefrostomia percutânea temporariamente. Nos 2 casos foi realizada uma tentativa de tratamento endoscópica (dilatação endoscópica anterógrada), mas sem sucesso, tendo sido proposto aos pacientes a realização de uma correção laparoscópica.
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Figura 1. Nesta figura observamos em tomografia a presença de uretero‐hidronefrose direita (A) e a provável localização da estenose (B e C – setas vermelhas). Em D está patente, de forma esquemática, a forma de confeção da neobexiga ortotópica. Em E é visível, de forma esquemática, a provável localização da estenose neste caso clínico particular (setas vermelhas). |
Resultados
Foram utilizadas 5 portas de laparoscopia, 2 de 10 mm e 3 de 5 mm, conforme ilustrado na figura 2 . A técnica cirúrgica utilizada em ambos casos seguiu os seguintes passos:
- Colocação de portas de laparoscopia.
- Lise de aderências e identificação do ureter direito.
- Identificação da zona estenótica (ureter ou anastomose ureterointestinal).
- Referenciação do ureter da ansa aferente da neobexiga.
- Excisão da área estenótica e preparação da anastomose.
- Colocação de cateter ureteral duplo J.
- Confeção da anastomose (uretero‐ureteral / uretero‐ansa aferente da neobexiga).
- Revisão sistemática da cavidade abdominal e da hemóstase;
- Encerramento das portas de laparoscopia.
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Figura 2. Observamos a posição das 5 portas de laparoscopia. Em A o esquema ilustrativo e em B uma fotografia real. |
Foi possível a correção cirúrgica (reimplantação do ureter direito na ansa aferente da neobexiga em um dos pacientes e anastomose uretero‐ureteral no outro caso – vídeo apresentado no Congresso da Associação Portuguesa de Urologia 2015). O tempo de cirurgia foi de 180 minutos no primeiro caso e de 200 minutos no segundo. A duração do internamento foi de 6 dias e as nefrostomias foram removidas em ambos os doentes ao fim do primeiro mês. Os cateteres ureterais duplo J foram removidos por cistoscopia flexível, cerca de 4 semanas após os procedimentos. Não se registaram complicações peri e pós‐cirúrgicas. Na reavaliação ao segundo mês após a cirurgia, os pacientes estavam assintomáticos e sem evidência imagiológica de hidronefrose.
Conclusão
A abordagem laparoscópica mostrou ser uma técnica eficaz e segura para o tratamento das estenoses ureterais, ou da anastomose ureterointestinal, em doentes submetidos a cistectomia radical com neobexiga ortotópica, como derivação urinária. A laparoscopia na resolução deste tipo de complicações deve ser levada em conta como opção de tratamento.
Responsabilidades éticas
Proteção de pessoas e animais
Os autores declaram que para esta investigação não se realizaram experiências em seres humanos e/ou animais.
Confidencialidade dos dados
Os autores declaram ter seguido os protocolos do seu centro de trabalho acerca da publicação dos dados de pacientes.
Direito à privacidade e consentimento escrito
Os autores declaram ter recebido consentimento escrito dos pacientes e/ ou sujeitos mencionados no artigo. O autor para correspondência deve estar na posse deste documento.
Conflito de interesses
Os autores declaram não haver conflito de interesses.
Bibliografia
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Published on 11/04/17
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